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Quarta, 02 Setembro 2015 00:00

Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

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As operadoras oferecem basicamente: planos de saúde e seguro saúde.

Tanto um quanto o outro são sistemas de assistência médico-hospitalar. A diferença prática entre “seguro” e “plano” está, em princípio, na abrangência do contrato.

Nos planos de saúde os segurados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vinculada ao Ministério da Saúde e criada pela Lei 9.961/00, de 2000.

Já os seguros de saúde proporcionam aos associados a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios. A ANS também é a autoridade supervisora de seguros de saúde, responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades de assistência à saúde suplementar.

OBS: A Lei 9.656/98, de 1998, estabeleceu as regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde e, em 2001, a Lei 10.185/01 transferiu para a ANS a competência para supervisionar o seguro saúde no Brasil que, até então, era da SUSEP.

O plano de saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora. As operadoras dos planos de saúde prestam seus serviços pelo sistema de pré-pagamento. O segurado efetua mensalmente o pagamento de sua mensalidade e obtém como contra-prestação o atendimento médico-hospitalar, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato.
Geralmente os planos oferecem credenciamento dos médicos, hospitais, clínicas e laboratórios e são responsáveis por estes prestadores de serviço. Sendo assim, o paciente não tem a livre escolha. Ele tem que optar pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano.

Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha com reembolso, mas, neste caso, tem que constar esta opção no contrato.

O seguro saúde trata-se, essencialmente, de contratos de seguro onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado. Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência.
A seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços. Hoje em dia as seguradoras também costumam colocar à disposição serviços referenciados, nos quais pagam diretamente o prestador, sem prejuízo da livre escolha.

O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio.

Fonte: Pirani

Lido 46807 vezes Última modificação em Quarta, 02 Setembro 2015 15:05

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